RESTABELECIMENTO DE CONVÊNIO MÉDICO DE COPARTICIPAÇÃO

Durante todo o pacto laboral, o Reclamante contribuiu com o valor de sua cota-parte referente aos custos de utilização do plano de saúde, sendo descontado no holerite, inclusive o valor para seus dependentes.

Na tentativa de resguardar a vida de sua família, o Reclamante solicitou às Reclamadas sua permanência, bem como de todos os demais integrantes do seu grupo familiar, no plano de saúde empresarial oferecido pela 1ª Reclamada, responsabilizando-se pelo pagamento integral de sua cota-parte no convênio médico empresarial, visto que este não possui carência de atendimentos.

Infelizmente, até a presente data, sua ex-empregadora manteve-se inerte, não se manifestando sobre a questão.

Inconformado com tal situação e não conseguindo pelos meios administrativos uma solução, o Reclamante teve que contratar advogado, para vir de forma técnica perante o Poder Judiciário buscar ter seus direitos preservados.

Diante do princípio constitucional da função social da empresa, a 1ª Reclamada não deve visar somente o lucro, mas também preocupar-se com os reflexos que suas decisões têm perante a sociedade.

Dessa forma, a empresa atua não apenas para atender aos interesses dos sócios, mas de toda a coletividade e principalmente dos seus empregados e ex-empregados.

Assim, seguindo esse entendimento, não podemos aceitar que o plano empresarial concedido pela empresa, por não ser contributivo, impossibilite que Reclamante e seu grupo familiar seja novamente amparado, nesse período delicado e de urgência, em que sua esposa e futuro filho correm riscos de morte.

Ademais, na Constituição Federal Brasileira encontramos vários direitos e deveres que visam a proteger a vida, a família, a saúde, o trabalho, a maternidade, a assistência aos desamparados, bem como outros direitos.

É cediço, portanto, que a Constituição Federal em vigor, em seu art. 6º, conferiu o direito à saúde o status de direito social, sendo certo que sua observância é direito de todos e dever do Estado, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle (art. 196 e ss).

Em sede infraconstitucional, encontramos o diploma legal – Lei 9.656/98, que regulamenta os Planos e Seguros de Saúde.

Assim, nos termos do art. 30, da lei supracitada, restou disciplinada a possibilidade de manutenção do plano médico assistencial de saúde concedido pela empresa, desde que o empregado assuma o pagamento integral da cobrança do convênio médico.

Ocorre que, no § 6º do art. 30, não considera contribuição a coparticipação do empregado no caso de utilização do convênio.

Porém, cabe esclarecer que tal dispositivo não elide o direito do trabalhador de manter o convênio médico empresarial ofertado pela 1ª Reclamada, por um período de urgência, como é o caso, assumindo, em contrapartida, o pagamento do valor correspondente pela sua utilização, nos mesmos termos como lhe fora ofertado durante o contrato de trabalho.

Ademais, o art. 1º, I, § 1º, da mesma Lei 9.656, inclui toda e qualquer modalidade de produto, serviço e contrato de plano assistencial à saúde concedido por pessoas jurídicas de direito privado.

Com efeito, no caso em tela, o Autor conta com repleto amparo constitucional e legal a garantir-lhe o direito à manutenção dos benefícios de assistência à saúde, em que se encontrava vinculado, enquanto empregado.

Para tanto, segue a transcrição do dispositivo legal:

“Art. 1º. Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

II – Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (...)

§ 1º Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como: (...)”

Porém, em virtude de omissão legislativa, a Lei 9.656 deixou de disciplinar qual seria a forma de manutenção do convênio médico para os casos de planos coletivos custeados pela empresa com a coparticipação de seus ex-empregados.

Portanto, para que haja Justiça, o juiz deve interpretar a lei de acordo com a analogia, os costumes e os princípios gerais do direito, conforme dispõe o art. 4º do Decreto-lei 4.657/42, a chamada Lei de Introdução às Normas do Direito Brasileiro.

Seguindo esse entendimento, podemos analisar o art. 30, da Lei 9.656, de forma a ampliar direitos para que o Reclamante possa obter a manutenção de convênio médico coletivo ofertado pela sua ex-empregadora, conforme transcrição abaixo:

“Art. 30. Ao consumidor que contribuir para produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, em decorrência de vínculo empregatício, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral.

§ 1º O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de um terço do tempo de permanência nos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º, ou sucessores, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses.

§ 2º A manutenção de que trata este artigo é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. (...)

§ 6º Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a coparticipação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos, como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência médica ou hospitalar.”

Assim, resta claro e patente que, conforme a leitura simples do artigo acima, a lei deixou de disciplinar qual seria a forma e duração para a manutenção do convênio médico nos casos de coparticipação do empregado.

Portanto, cabe ao Ilustre Magistrado decidir de acordo com a analogia, costumes e princípios gerais do Direito o presente caso, vez que o Reclamante não pode ser prejudicado pela omissão legislativa e ter a vida de sua esposa e filho expostos ao risco de morte, diante da impossibilidade de contratação de novo convênio médico isento de carências.

Assim, entendemos que o Reclamante faz jus ao benefício de manter sua condição de conveniado ao plano médico coletivo, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral da sua cota-parte correspondente, sendo a Justiça do Trabalho competente para julgar esta reclamação trabalhista.

Clama, ainda o Reclamante, para que o Ilustre Magistrado aplique a legislação específica, de forma a preencher as lacunas deixadas pelo legislador e reconheça sua permanência no convênio médico coletivo da 1ª Reclamada pelo período de pelo menos 6 meses e máximo ao equivalente a um terço do tempo de sua coparticipação na contribuição do plano ou caso não seja este o entendimento, que ao menos seja assegurada a manutenção do convênio pelo período que este Ilustre Magistrado entender por razoável.

Portanto, faz jus o Reclamante à manutenção do seu plano de convênio médico, na mesma forma como a do plano coletivo que a 1ª Reclamada concede aos seus empregados, sendo que o Reclamante está ciente de que deverá arcar com o custo integral de sua cota-parte, valor este muito inferior aos planos individuais ofertados pelo mercado.

Destaca-se que, conforme demonstrativo de preços da própria (Convênio Médico) anexo, o plano de saúde para a idade do Reclamante e de seus dependentes chega ao valor de R$ [indicar o valor] para o plano [indicar o nome do plano], valor este muito superior ao que a sua ex-empregadora paga mensalmente por ser um plano empresarial coletivo.

Portanto, resta claro que o direito do Reclamante de manutenção ao convênio médico deve ser interpretado analogicamente para ter amparo legal, de acordo com os princípios constitucionais e trabalhistas protetivos ao trabalhador, fazendo com que o Reclamante faça jus ao benefício de manter sua condição de segurado ao convênio de saúde coletivo da 1ª Reclamada, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho.

PEDIDO:

Ante o exposto, requer-se a Vossa Excelência a procedência do pedido formulado na presente ação, garantindo ao Autor, a Sra. sua esposa e ao seu filho, a manutenção dos benefícios do plano de saúde mantido pela Ré, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que dispunha por ocasião da vigência do contrato de trabalho, bem como a manutenção da mesma prestação pecuniária de utilização que pagava o segurado Autor, acrescida da cota patronal, pelo periodo que vier a ser fixado por este MM. Juízo, nos termos do art. 30 da Lei 9.656, aplicando os princípios constitucionais e a analogia, sob pena de incorrer em multa diária de R$ xxxxx,xxxx, conforme os arts. 536 e 537 do CPC.